Alkol ve madde kullanımının bağımlılık aşamasına ne zaman geldiğini saptamak güç olabilir. Kişiler sıklıkla mevcut alkol veya madde kullanımının ''bağımlılık'' düzeyinde olmadığını düşündükleri için gereken önlemleri almak istemezler. Bağımlılık kavramı tam olarak kişinin mevcut durumunu yansıtmayabilir. Gereken tedavi veya önlemleri sağlamak için ise kişinin kendisini ''bağımlı'' veya ''alkolik'' hissetmesine gerek yoktur.
Bağımlılık terimi; etiketleyici, dışlayıcı yapısı ve tam olarak kişinin içinde bulunduğu durumu yansıtmaması gibi özellikler nedeniyle psikiyatrik tanılandırmada terk edilmiştir. Psikiyatri kılavuzlarında (DSM-V ve ICD-10) artık alkol ve madde bağımlılığı yerine alkol ve madde kullanım bozukluğu ibaresi kullanılmaya başlanmıştır.
Bağımlılık Nedir?
Bağımlılık, insanlar tarafından daha çok kesilme belirtilerinin (alkolü bıraktıktan sonra yaşanan titreme, huzursuzluk, terleme gibi belirtiler) olduğu gereken bir durum olarak algılansa da aslında psikiyatri pratiğinde bu ''bağımlılık'' için olmazsa olmaz bir durum değildir. Bu yazıda madde terimini kullanırken alkolü de bu terimin içine dahil edeceğiz.
Öncelikle DSM V madde (ve alkol) kullanım bozukluğu tanı kriterlerine göz atalım
12 aylık süre içerisinde kriterlerin en az ikisini karşılayan, işlevsellikte düşmeye yol açan sorunlu bir madde kullanım örüntüsü:
Çoğu kez istendiğinden daha fazla miktarda veya daha uzun süre madde kullanımı
Tüketimi bırakmak veya denetim almak için süreğen sonuç vermeyen çaba harcamak.
Madde elde etmek, kullanmak veya yarattığı etkilerden kurtulmak için fazla zaman harcar.
Madde kullanmak için çok büyük bir istek duymak veya kendini zorlanmış hissetme
Mesleki yükümlülüğünü yerine getirmesine engel olan durumlara yol açan yineleyici madde kullanımı.
Sosyal ilişki sorunlarına neden olmasına rağmen alkol veya madde kullanımını sürdürmek.
Madde kullanımı nedeniyle önemli birtakım toplumsal, mesleki veya eğlenme ve dinlenme gibi etkinliklerin azaltılması.
Yineleyici olarak tehlike yaratabilecek durumlarda alkol madde kullanımı (araba sürmek gibi).
Alkolün veya maddenin neden olduğu tıbbi sorunlara rağmen kullanıma devam etmek (Karaciğer yağlanması, vitamin eksiklikleri, anksiyete bozukluğu gibi).
Tolerans gelişmiş olması (Aynı miktarla daha az etki görülmesi veya giderek artan miktarda kullanım).
Alınmadığı dönemde belli bir süre sonra yoksunluk belirtilerinin görülmesi.
Görüldüğü gibi fizyolojik bağımlılık tanı ölçütleri (yoksunluk ve tolerans) kullanım bozukluğu (bağımlılık) tanısı için şart değil.
Alkol ve madde kullanım bozukluğu süreğen ancak tedavi edilebilir bir hastalıktır.
Örneğin; A 21 yaşında erkek. İki yıldır haftanın bir veya iki günü alkol alıyor. Arkadaşlarıyla dışarı çıktığında aldığı için kendisinin sosyal içici olarak tanımlıyor ve alkol almaktan haz duyuyor. Ancak bir süre sonra artık alkol almak için arkadaşlarıyla buluşmalar ayarladığını fark ediyor. Kimseyi bulamadığında kendisi tek başına alkol almaya başlıyor. Başlangıçta iki bira içerken giderek aldığı miktar artıyor. Haftada iki gün alkol alırken artık daha sık almaya başlıyor. Bir süre sonra sorumluluklarını yerine getirmede bazı sıkıntılar yaşamaya başlıyor. Derslere daha az gidiyor, sosyal ilişkilere alkol kullanmıyorken dahil olmuyor. Ancak hala bir yoksunluk belirtisi yaşamıyor ve kontrolün tamamen kendisinde olduğunu düşünüyor.
Bu kişinin tedavi veya önlem alması için gereken tanı kriterleri sağlanmış durumdadır. Alkol kullanım bozukluğu tanısı için her gün alkol almak alkol almadan duramamak gibi gereklilikler yoktur. Kişide alkole bağlı olarak sosyal ilişkilerinde bozulmalar mesleki (öğrencilik) sorumluluklarını yerine getirmede bazı sorunlar olmuştur. Bunun yanında giderek artan miktarda alkol kullanmaya başlamıştır. Bu kişide artık alkol kullanım bozukluğu mevcuttur diyebiliriz. Bu kişinin bulunduğu durum ''bağımlılık'' terimiyle açıklanmaya çalışıldığında kişi tarafından kabul edilmemesi olağandır. Bu nedenle kullanım bozukluğu tabiri alkol madde kullanımının yol açtığı sorunları anlatmakta daha güvenilir bir kavramdır.
Madde kullanım bozukluğu nasıl oluşur?
Psikoaktif madde; merkezi sinir sisteminde yol açtığı nörokimyasal değişimler ile farklı psikolojik deneyimlere yola açan, kısa sürede haz verebilen maddelerdir.
''Kafa yapıcı'' etkisi olan maddeler bağımlılık döngüsünü başlatır. Madde kullanımı ile ödül yolakları (reward circuit) aktive olur.
Nucleus Accumbens, Prefrontal Korteks, Amigdala, Ventral Tegmental Alan gibi beyin bölgeleri ödül (haz) yolağında görev alırlar.
Haz yolağında temel olarak dopamin, serotonin, glutamat ve GABA reseptörleri görev alır. Bu hormonlardaki/reseptörlerdeki değişimlerle güdülenme,dikkat, keyif, mutluluk, iştah gibi fizyolojik alanlarda farklılıklar oluşur.
Ödül yolağı; mesleki başarı duygusu, sosyal ilişkilerdeki tatmin duygusu, cinsellik veya egzersiz gibi yaşantılarda da aktive olur. Madde kullanımında ise bu yolaktaki değişim fizyolojik düzenin sınırını aşar ve anormal çalışma düzenine girer.
Madde kullanımı ne kadar haz verici olursa yani ne kadar dopamin salınımına neden olursa kişi o kadar hızlı o maddeye bağımlılık geliştirir (kokainde olduğu gibi).
Maddelerin süreğen kullanımı beyinde nöroadaptif (sinir hücrelerinde görülen uyum) değişimlere yol açar. Giderek ödül mekanizmasında bozulma görülür. Kişi bir süre sonra madde olmadan rahatlayamaz.
Madde olmadığı zaman beyindeki hormonal değişimlerle anksiyete (kaygı) oluşmaya başlar. Kaygının oluşmasından madde yoksunluğunda artan noradrenalin sorumludur. Stres belirtilerine karşı koyamayan kişi tekrar maddeye yönelir.
Uzun süre madde ve alkol kullanan kişilerde prefrontal korteks ve glutamaterjik yolaklarda görülen bozulmayla;
Tekrarlayıcı madde kullanımı
Madde kullanımı sırasında kontrol kaybı
Madde yokluğunda sıkıntı hissi oluşur
Karar verme ve kararı uygulama sürecinde bozulmalar oluşur. Örneğin; kişi madde kullanımı nedeniyle ekonomik kayıplar yaşamaya başlıyor. Ancak karar verme ve sürdürme mekanizmasındaki bozukluklar nedeniyle bu durumlara uygun önlemleri alamıyor.
Tablo artık ''bağımlılık'' düzeyine gelmiştir.
Sonuç olarak süreğen madde kullanımıyla oluşan nöroadaptasyon sonucu beyindeki değişimlerle, madde yokluğundaki kaygı düzeyi giderek artar Bu daha çok ve sık madde kullanımına yol açar. Madde kullanılmadığında ortaya çıkan belirtileri bastırmak için kişi tekrar maddeye yönelir. Bu döngü giderek sağlamlaşmaya başlar.
Bağımlılık neden bir hastalıktır ?
Yirmili yaşlardaki iki arkadaşı düşünelim. Daha önce örnekte bahsettiğimiz A ve B benzer sosyal ortamda bulunan iki arkadaş olsun. A bir süre sonra alkol kullanım bozukluğu kriterlerini karşılamaya başlarken B hala haftada bir gün akşam dışarı çıktığında veya özel günlerde bir veya iki kadeh alkol alarak alkolün etkisi olmadan hayatına devam edebiliyor.
Peki bu iki arkadaşı ayıran etkenler nedir? Ahlaki farklılıkları mı? Yoksa diğer tıbbi hastalıklarda olduğu gibi gen ve çevre etkileşimi mi?
Genetik Etkenler:
Madde kullanım bozukluklarından tek bir gen sorumlu değildir. Mutasyon, stres veya kalıtım ile oluşan genetik farklılıklar hatalı protein üretiminden sorumlu olurlar. Opioid ve GABA reseptörleri, serotonin ve dopamin ile ilgili fonksiyonları kodlayan genlerdeki farklılıklar bu hormonal aktivitelerde bazı değişimlere neden olur. Bu da kişinin ödül yolaklarında bozulmaya neden olabilir. Yani A kişisinin genetik farklılık nedeniyle daha hassas ödül yolağı olabilir ve B'ye göre daha kısa sürede bağımlılık geliştirecek olabilir.
Alkol kötüye kullanımında tek yumurta ikizlerinde %60 eş hastalanma oranı saptanmıştır. Alkol bağımlılığı olan ebeveynlerin çocuklarında bu risk 4-5 kat artmıştır (çevresel etmenler ortadan kaldırıldığında saptanan sonuç). Diğer psikiyatrik hastalıklar kadar yüksek olmamakla birlikte kalıtımın, madde kullanım bozukluğunda da yeri vardır.
Kişilik Özellikleri:
Kullanım bozukluğuna yatkın kişilerin bir kısmında farklı kişilik özellikleri görüldüğü öne sürülmüştür. Bunlar;
Engellenme eşiğinin düşük olması: Sıra beklemekte, kurallara uymakta güçlük çekerler
Dürtüsellik: Gerilim yaratan duruma katlanamama, hızlı karar verme, yenilik arama davranışları, kolay öfkelenme sık görülür.
Böyle kişilik özellikleri olanlar topluma uyum sağlamakta güçlük çekebilir, gereken eğitimi almazlarsa toplum tarafından ''uyumsuz'' olarak yaftalanabilirler. Yaftalanma, dışlanma kişide stresle daha sık maruziyete neden olup zaten problem çözme becerisi düşük kimseleri bağımlılık açısından daha da riskli hale getirebilir.
Çocukluk çağı yaşantıları:
Sosyal çevre, medya ile etkileşim (reklamlarda alkol ve sigara özendirici reklamların kaldırılmasının temel sebeplerindendir) (İslam ülkelerinde daha az kullanım bozukluğu görülmesi)
Rol modeli alınan kişinin alkol veya madde kullanması (ailede, okulda, televizyonda madde kullanımının olması gibi)
Sosyoekonomik sebepler (kenar mahallelerde opiat kullanımının yaygın olması, travma maruziyetinin sık olması)
Çocukluk çağı travmaları (fiziksel, cinsel istismar ve ihmal): Özellikle travma ile ilişkili anıları bastırmak için veya travmanın yarattığı kişilik örüntüsü ile riskli davranışları daha yatkın olanların bağımlılık riski daha yüsektir.
Çocuklarını aşırı serbest bırakan, kurallar koymayan veya katı, eleştirel, baskıcı ebeveyn tutumlarının etkileri. Bu durumlar kişinin mevcut stres tablosuyla baş etmesini zorlaştırıp madde kullanım bozukluğu geliştirmesinde yatkınlık yaratabilir.
Psikiyatrik hastalıklar: Madde kullanımı olan kişilerin neredeyse %75'inde ek psikiyatrik hastalık bulunur. Anksiyete bozuklukları, bipolar bozukluk, sosyal anksiyete bozukluğu, depresyon, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu gibi hastalıklar en sık görülenlerdir.
Kişi self-medikasyon (kendini tedavi) amacıyla maddeye yönelebilir;
Sosyal anksiyete bozukluğu (sosyal fobi) olan birisinin sosyal ortamlarda sadece alkol aldığında rahatlamasının alkol kullanım bozukluğu geliştirmesi için hazırlayıcı bir neden olması
Depresyondaki haz eksikliği ve keyifsizliği madde kullanımı ile azaltmaya çalışmak gibi
Bağımlılıkta rol alan bazı kuramlar öne sürülmüştür;
Davranışçı kuramlar:
Klasik koşullanmada, önce uyarıcı daha sonra tepki/davranış oluşur (pavlovun köpek deneyi)
Örneğin; alkol kullanımını bırakmış bir kişinin bir kutlamaya katılması sonucu zihninde uzun süredir var olmayan alkol isteği tekrarlar ve bu nüks için riskli bir durum oluşturur (tedavide ilk müdahale edilen durumlardan biri hatırlatıcı ortamlardan uzak durmak olacaktır).
Edimsel koşullanmaya göre ise kişi alkolün etkisine ikincil olarak bazı faydalar görür.
Buna bir örnek olarak; genç erişkinin sosyal ortamlarda heyecanlanması rahat konuşamaması nedeniyle alkol alması ve rahatlamasıdır. Ancak nöroadaptasyon sonucu giderek alkol miktarının artması ve alkol alınmadığında öncekinden de daha kaygılı bir hale bürünmesi ile kullanım bozukluğunun oluştuğu görülür.
Sosyal öğrenme kuramında ise ailesinden, medyadan, içinde bulunduğu kültür ve rol modeller ile etkileşim sonucunda kişinin kullanım bozukluğuna yatkınlık yarattığı öne sürülür (alkol ve sigara içerikli reklamlardaki kısıtlamaların çıkış noktası).
Sadece çevre şartları ile değil kişinin kişilik özelliklerinin de bu çevre şartlarının nasıl muhakeme ettiği burada önemlidir (her reklama maruz kalan bağımlılık geliştirmez ancak sosyal çevredeki alkol kullanımının yaygınlığı bağımlılık geliştirmek için risk faktörüdür).
Bilişsel Kuram: Bilişsel kurama göre inançlarımız ve beklentilerimiz, düşüncelerimiz ve davranışlarımızı belirler.
Kullanım bozukluğunda, ''içmeden gevşeyemem'' ''içmezsem uyuyamam'' gibi inanışlar genelde görülen çarpık inanışlardır.
Aşerme sırasında görülen çarpık inanca örnek ise ''istek gelirse içmeden duramam'' dır. Bu inançları saptamak ve bu düşüncelere kişinin alternatif yanıt üretmesi veya baş etmek için bir davranış örüntüsü geliştirmesini (kaygıyla baş etmekte güçlük çektiğinde biriyle konuşmak, duş almak, egzersiz yapmak gibi) sağlamak bilişsel davranışçı terapinin temel unsurlarındandır.
Sonuç olarak madde ve alkol kullanım bozukluğu bir zayıflık veya ahlaksızlık değil, genetik ve çevresel etmenlerle oluşan tıbbi bir hastalıktır. Alkol kullanım bozukluğu çoğu tıbbi hastalık gibi süreğen bir tanıdır. Tek kadeh içerek sosyal içiciliğe tekrar adım atmaya çalışan kişilerde bu girişim başa dönmek ile sonuçlanır. Yani alkol veya madde kullanım bozukluğu olan bir kişinin tekrar sosyal içici olması mümkün değildir.
Alkol veya madde kullanım bozukluğu olan bir kişinin tekrar sosyal içici olması mümkün değildir. Tekrarlayan az düzeyde madde ve alkol kullanma çabaları hastalığın tekrar etmesine neden olacaktır.
Alkol ve madde kullanım bozukluğunda nüksler (tekrarlamalar) sık yaşansa dahi tedavi ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Nüks görülmesi başarısızlık veya utanılacak bir durum değildir. Kişinin çevresinin bu konuda eleştirel tutumda olması nüks sırasında belirtileri çevresinden gizlemesine sebep olabilir. Zaman zaman nükslerin olması tedavinin olağan seyrinde görülebilmektedir.
Diyabet hastalığında tedavisini aksatan, rejimine dikkat etmeyen veya hastalığın doğal seyrinden dolayı kişinin kan şekerlerinde yükselme görülmesi ve hastalığa bağlı komplikasyonların görülmesi gibi alkol ve madde kullanım bozukluğunda da bu durum olasıdır. Diyabet hastalığı olan birisinin düzenli tıbbi takipler, ilaçlar ve beslenme rejimleriyle hastalığını kontrol altında tutması gibi madde kullanım bozukluğuna sahip bir kişinin de yaşam boyunca gereken tedaviyi ve önlemleri alması gerekir.
Comments